发布日期：2026-07-24 来源：科普中国

在社区卫生服务中心的全科诊室里，几乎每天都能看到这样的场景：张阿姨拎着满满一塑料袋药盒走进来，血压高了看心内科，血糖高了挂内分泌科，膝盖疼去骨科，失眠再找神经内科，一圈下来手里攥着七八种药，哪天吃哪种经常搞混。像张阿姨这样“一身数病”的情况，在老年朋友中绝非个例。医学上把这种同时患有两种及以上慢性疾病的状态，称为“老年共病”。

一、为什么老年人容易“一身数病”？

根据最新的全国老年健康监测数据，我国60岁及以上人口已突破3.1亿，其中患有慢性病的老年人超过1.9亿。多项基于社区人群的流行病学调查显示，我国60岁以上老年人的共病患病率约在55%至65%之间，也就是说，每两位老人中就有一位同时被两种以上慢性病困扰。年龄越大，共病的比例越高—80岁以上高龄老人中，同时患三种及以上慢性病的比例超过七成。

这背后的原因并不复杂。首先，许多慢性病有着共同的发病土壤—高血压、糖尿病、高血脂、冠心病看似是不同的病，本质上都和代谢异常、血管老化密切相关，常常“扎堆”出现。其次，随着年龄增长，人体各个器官功能逐步衰退，原本单一的疾病容易牵连其他系统出问题。比如糖尿病时间久了可能损伤肾脏、影响视力、并发周围神经病变；长期高血压控制不好，心、脑、肾都会受累。再加上市民健康意识提高、体检普及，很多早期问题被及时发现，也在客观上让“多病共存”的诊断变得更常见。

二、老年共病管理的三个常见误区

很多老人和家属对待慢性病的思路，还停留在“一个病找一个科、一种病吃一种药”的模式里。放在单一疾病上或许没错，但放到多病共存的老人身上，就容易走进以下三个误区：

误区一：分科看病，各管各的

不少老人习惯哪不舒服就挂哪个科的号，心内科开降压药，内分泌科开降糖药，骨科开止疼药，各科医生只关注自己专科的病，缺少对老人整体状况的把握。结果就是药越开越多，彼此之间会不会互相影响、有没有重复成分，反而没人统筹。临床上曾遇到过一位老先生，分别在三家医院不同科室就诊，光降压药就开了三种同类的，吃到血压偏低还头晕，直到来全科门诊做用药梳理才发现问题。

误区二：药吃得越多，病管得越好

很多老人有个朴素的想法："每种药管一样病，都吃上才放心。”甚至主动要求医生多开药，还自己加服各种保健品。但老年人的肝肾功能和年轻人不一样—肝脏代谢药物的速度变慢，肾脏排泄能力也在下降，同样的药量在老人体内停留时间更长，更容易蓄积产生副作用。《老年人多重用药评估与管理中国专家共识（2024）》明确指出，我国老年患者同时服用5种及以上药物的比例高达70.8%，而多重用药正是导致老年人药物不良反应、反复住院甚至跌倒骨折的重要危险因素。

药物种类越多，相互“打架”的概率也越高。比如常用的某些降压药和部分消炎药合用，可能影响肾功能；一些降糖药和β受体阻滞剂类降压药联用，低血糖的症状容易被掩盖，反而更危险。再加上不少老人自己加的保健品、中成药成分复杂，和西药之间的相互作用就更难预料了。

误区三：只盯着化验指标，不管生活质量

还有一类误区，是过度追求“指标达标"。比如有的家属严格控制老人饮食，血糖是降下来了，可老人瘦得皮包骨头、浑身没力气，生活质量大打折扣。还有的为了把血压降到“标准值"，多种药联用，结果老人经常头晕、走路发飘，反而增加了跌倒风险。

对于老年共病患者来说，治疗的目标不只是化验单上的数字好看，更重要的是维持功能状态、保证生活质量、延长有质量的生存期。尤其对于高龄、衰弱的老人，控制指标需要“个体化松绑"，不能照搬年轻人的标准。

三、全科视角：为什么“多病共管”更适合老年人？

和专科“一个病一套方案”的思路不同，全科医学从一开始就是“以人为中心”的整体医学模式。全科医生不只是看某一种病，而是把老人作为一个完整的人来考量—这恰好击中了老年共病管理的核心需求。

第一，一站式管理，避免重复用药

全科医生掌握患者的全部健康档案，对正在服用的所有药物一目了然。每次就诊都会做用药梳理，把重复作用的、相互冲突的、可吃可不吃的药逐一甄别，该减的减、该停的停，做到“少而精"。我们社区卫生服务中心开设的慢性病一体化门诊，就是专门为共病老人提供一站式评估和处方精简服务的，不少老人来梳理一次，药能减掉三分之一甚至一半，身体反而更舒服了。

第二，个体化设定目标，不一刀切

同样是高血压合并糖尿病，70岁身体硬朗的老人和85岁衰弱的老人，控制目标完全不一样。全科医生会综合评估年龄、脏器功能、认知状态、预期寿命、个人意愿等多方面因素，和患者及家属一起商量出一个“合适”的目标，而不是追求“越低越好"。比如高龄衰弱老人的空腹血糖控制在7.0—8.0mmol/L就可以接受，不必强行降到6.1以下，避免低血糖带来的风险远大于严格达标的收益。

第三，连续跟踪，防患于未然

慢性病管理是一场持久战，不是看一次门诊就能解决的。全科医生和签约居民是长期稳定的医患关系，熟悉每位老人的病史特点和家庭情况，能做到定期随访、动态调整方案。更重要的是，全科关注的不只是已有的病，还包括潜在的风险—比如有没有跌倒风险、营养够不够、睡眠好不好、情绪怎么样，这些看似“不是病”的问题，恰恰是影响共病老人生活质量和预后的关键。

四、居家自我管理：四条实用建议

做好老年共病管理，光靠医生不够，老人自己和家属的日常照护同样重要。这里给大家四条可操作的建议：

1. 建立一份“用药清单"，看病随身带

建议每位长期服药的老人都准备一张用药清单，上面写清楚每种药的名称、剂量、每天吃几次、什么时候吃，包括保健品和中成药也要列上去。去任何科室看病、换新药之前，先把清单拿给医生看，避免重复开药或药物冲突。每季度最好找全科医生做一次全面的用药评估，尤其是新增药物之后，要留意有没有出现头晕、乏力、皮疹、胃口变差等不适，及时反馈。

这里特别提醒一句：千万不要自己随便加药、减药、停药。很多老人觉得血压正常了就停降压药，血糖不高了就停降糖药，这是非常危险的。指标正常是药物控制的结果，不是病好了，擅自停药极易造成反弹，诱发心脑血管意外。

2. 生活方式干预，是所有慢病的“基础药方”

饮食和运动，是所有慢性病管理的基石，而且一种健康的生活方式往往能同时改善多种疾病。

饮食方面，不必追求“这也不能吃、那也不能碰”的严苛忌口，关键是均衡和适度。主食粗细搭配，多吃蔬菜，适量优质蛋白（鱼、蛋、奶、豆制品），少油少盐少糖。糖尿病老人不用完全告别米饭，控制好总量、粗细搭配就行；高血压老人重点是限盐，每天不超过5克，同时注意酱油、咸菜、加工肉制品里的“隐形盐"。

运动方面，很多老人因为膝盖疼、心慌就不敢动，结果越不动身体越差。其实选择适合自己的方式、循序渐进就好。散步、太极拳、八段锦都是很好的选择，每周累计150分钟中等强度活动，分次进行。合并骨关节病的老人可以选择游泳、坐姿力量训练，减少关节负重；糖尿病老人运动时随身带块糖，以防低血糖。

3. 定期做“老年综合评估”，不只查指标

建议65岁以上、有两种以上慢性病的老人，每年做一次全面的老年综合评估，内容不只是血压、血糖、血脂这些常规指标，还包括营养状况、认知功能、跌倒风险、情绪状态、用药合理性等多个维度。社区卫生服务中心的全科团队就可以完成这项评估，能及早发现很多单一体检发现不了的问题，比如早期的认知衰退、隐性的营养不良、潜在的跌倒高风险，早干预效果远好于出了问题再补救。

4. 家属多参与，做老人的“健康合伙人”

老年共病管理不是老人一个人的事，家属的支持非常重要。家属可以帮助老人提醒吃药、整理药盒，陪同定期复诊，平时多观察老人的精神状态和生活能力变化。尤其要关注老人的情绪—长期受慢性病困扰，很多老人会出现焦虑、抑郁情绪，反过来又会影响血压、血糖的控制，形成恶性循环。多陪伴、多交流，鼓励老人参与社区活动，保持社会联系，对慢病管理的帮助有时比吃药还大。

五、写在最后

随着人口老龄化的深入，老年共病会成为越来越普遍的健康议题。很多老人和家属一听说身上有好几种慢性病就焦虑得不行，其实大可不必。大多数慢性病是可防可控的，只要管理得当，完全可以带病长寿、带病高质量生活。

作为一名在社区工作多年的全科医生，我最深的体会是：对付老年共病，不是“病越多、药越多"，而是“统筹兼顾、化繁为简”。与其在各个科室之间奔波、把每种病分开治，不如找一位了解您整体情况的全科医生，制定一套个体化的综合管理方案。把血压、血糖、血脂管稳，把用药理清楚，把吃和动调整好，把心情照顾好，这就是应对“一身数病”最好的办法。

健康老龄化，不是追求“无病无灾”，而是即便带着慢性病，也能保持独立生活的能力，享受有质量的晚年。这需要医患双方共同努力，也希望更多老年朋友和家属认识到共病管理的正确思路，少走弯路，安享晚年。

作者：王梓瑜 北京市朝阳区东湖社区卫生服务中心全科主治医师

马小倩 北京市朝阳区东湖社区卫生服务中心公卫科主任医师

陈艳艳 北京市朝阳区东湖社区卫生服务中心公卫科副主任医师

审核：王以新 首都医科大学附属北京安贞医院全科主任医师 教授  博士生导师

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