发布时间：2021-11-04        来源：黑龙江医疗保障局

各市（地）医疗保障局、卫生健康委员会，北大荒农垦集团有限公司人力资源部、龙江森工集团人力资源部、中国铁路哈尔滨局集团有限公司社会保险部、大庆石油管理局有限公司保险中心：

为适应国家医保药品谈判常态化，提升国家医保谈判药品（以下简称谈判药品）供应保障水平，保障参保患者利益，提升医保基金使用效能，根据《国家医保局 国家卫生健康委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）和《国家医疗保障局 国家卫生健康委关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》（医保函〔2021〕182号）有关精神，结合我省“特殊药品”管理工作实际，现就持续做好谈判药品（含同通用名仿制药和生物类似药，下同）落地工作并进一步完善“双通道”管理机制，制定如下实施意见。

一、推动医疗机构配备谈判药品

各地医疗保障、卫生健康部门要切实提高政治站位，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，将推动谈判药品落地作为党史学习教育和“我为群众办实事”实践活动的有力举措，积极发挥职能作用，强化协同配合，进一步加强对定点医药机构的引导、管理和监督，自觉适应医保药品目录调整常态化、管理精细化的要求，调整完善政策措施，积极主动做好谈判药品落地的统筹协调和组织实施工作，切实解决谈判药品“进院难”的问题，进一步提高谈判药品可及性、减轻群众就医负担、增进人民健康福祉。

（一）压实主体责任。医疗机构是谈判药品临床合理使用的第一责任人。各定点医疗机构要落实合理用药主体责任，建立院内药品配备与医保药品目录调整联动机制，自新版目录正式公布后，要根据临床用药需求，及时统筹召开药事会，“应配尽配”、“有需必采”。对于暂时无法纳入本医疗机构供应目录，但临床确有需求的谈判药品，可纳入临时采购范围，建立绿色通道，简化程序、缩短周期、及时采购。在完成国家和省级带量采购约定采购量同时，兼顾同一通用名的谈判药品采购和使用，不得采取单一采购中选药品、强制患者换药等“一刀切”措施影响谈判药品的合理使用。对于暂时无法配备的药品，要建立健全处方流转机制，通过“双通道”等渠道提升药品可及性。要健全内部管理制度，加强临床用药行为监管，规范医疗服务行为，确保谈判药品合理使用。

（二）调整考核机制。各地卫生健康部门要建立健全更为科学适宜的医疗机构药品使用考核机制，将合理使用的谈判药品单列，不纳入医疗机构药占比、次均费用、用药目录数量品规限制等影响其落地的考核指标范围。加强对定点医疗机构临床用药行为的指导和管理，督促辖区医疗机构根据功能定位、临床需求和诊疗能力等合理配备、使用谈判药品，不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响谈判药品落地。

（三）完善政策措施。各地医疗保障部门要加强协议管理，将定点医疗机构合理配备使用谈判药品情况纳入协议内容，并与年度考核挂钩。要科学设定医保总额，在确保基金安全的前提下，对实行单独支付的谈判药品，不纳入定点医疗机构总额范围。对实行DRG等支付方式改革的病种，要及时根据谈判药品实际使用情况合理调整该病种的权重。要科学测算基金支付额度，综合考虑新版目录药品增减、结构调整、支付标准变化以及实际用药量等因素，合理调整医疗机构年度医保总额。

二、完善谈判药品“双通道”管理机制

“双通道”是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。各地医疗保障、卫生健康部门要充分认识建立完善“双通道”管理机制是破解谈判药品“进院难”，提高谈判药品可及性的有效途径，在先期探索的基础上，进一步加强和规范“双通道”管理机制，细化完善定点药店遴选准入、患者认定、处方流转、直接结算和基金监管等措施，切实提升谈判药品的供应保障水平，维护医保基金安全，保障参保患者利益。

（一）分类管理，提升供应保障水平。综合考虑临床价值、患者合理的用药需求等因素，对谈判药品施行分类管理。对于临床价值高、患者急需、替代性不高的品种，经过专家论证后，统一纳入我省《基本医疗保险特殊药品管理推荐目录》。纳入特殊用药管理的药品范围由省医疗保障局按程序确定，并结合实际情况进行动态调整。将谈判药品“双通道”供应保障情况纳入定点医药机构协议管理范围，与定点医药机构签订补充协议，明确药品供应主体和责任，督促定点医疗机构按功能定位和临床需求及时配备，定点零售药店按供应能力和协议要求规范配备。

（二）明确遴选程序，动态调整。坚持“公开、公平、公正”的原则，将资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理，并且满足对所售药品已实现电子追溯等条件的定点零售药店，按程序确定为“双通道”零售药店。建立健全适度竞争、有进有出、动态调整的退出机制。2021年11月底前，各市（地）和具备条件的县（市）要实现至少有1家符合条件的“双通道”零售药店，并能够提供相应的药品供应保障服务。要按照《关于进一步推动国家谈判药品及特殊药品管理政策落地并做好就医购药清单填报工作的通知》（黑医保办发〔2020〕8号）要求，继续做好本地区就医购药清单的填报和公布工作，方便患者购药。

（三）规范使用，落实安全责任。建立药品质量安全全程监管和追溯机制，落实存储、配送、使用等环节安全责任，确保纳入特殊用药管理的谈判药品质量安全。对储存等有特殊要求的药品，要遴选具备相应资质和能力的机构承担储存、配送任务。鼓励探索通过购买商业保险等市场化手段，建立药品质量风险防范和经济补偿机制。定点医疗机构要严格遵守临床用药管理政策和规范，保证用药安全。

（四）完善支付政策，确定适宜的保障水平。落实我省有关谈判药品及特殊用药政策要求和管理规定，结合本地实际情况，进一步完善支付政策。对纳入特殊用药管理的谈判药品，按照《关于加强黑龙江省基本医疗保险特殊药品管理工作的通知》（黑医保发〔2019〕68号）有关规定进行支付，在定点医疗机构和定点零售药店施行统一的支付政策。对使用周期较长、疗程费用较高的谈判药品，探索建立单独的药品保障机制。要根据基金承受能力、住院补偿水平等情况，确定适宜的保障水平。

（五）优化经办管理服务，提升群众获得感。按照“四最”原则（服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简）进一步优化购药程序，提高服务效率。坚持便民利民原则，鼓励具备条件的定点医药机构开展预约就诊、送药上门等服务。整合基本医保、大病保险、医疗救助服务，大力推进“双通道”一站式结算，让信息多跑路，患者少跑腿。在有效管控风险的基础上，稳妥推进将“双通道”谈判药品纳入异地就医直接结算范围。

三、强化谈判药品落地保障措施

谈判药品落地工作关系人民群众的切身利益，各级领导高度重视、社会各界广泛关注，各有关部门要牢固树立“一盘棋”思想，从完善政策、强化责任、破除壁垒、加强监管等方面综合施策、形成合力，采取管用、高效、便捷的举措，保障谈判药品落地工作的顺利实施。

（一）强化监管措施，防范各类风险。依托全国统一的医保信息平台，部署处方流转中心，连通医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店，保证电子处方顺畅流转。以处方流转为核心，落实“定机构、定医师、可追溯”等要求，实现患者用药行为全过程监管。完善细化医保用药审核规则，引入智能监控，严厉打击“双通道”领域套骗取医保资金的行为。加强“双通道”用药费用和基金支出常规分析和监测。及时调整完善监管政策措施，确保基金安全。各地医疗保障部门要完善谈判药品使用情况监测机制，加强对谈判药品使用和支付等情况的统计监测和评估，按照《关于做好国家医保谈判药品落地运行情况数据报送工作的通知》（黑医保函〔2021〕10号）有关要求，定期向省医疗保障局反馈。

（二）加强组织领导，扎实推进工作。严格执行省医疗保障、卫生健康部门关于谈判药品落地和“双通道”管理的要求，科学制定实施方案，广泛征求意见建议。统筹做好“双通道”管理机制与门诊统筹、支付方式改革、带量采购、异地就医等政策的衔接。新版医保药品目录正式印发后，省医疗保障局负责将目录内谈判药品尽快在本省级药品集中采购平台上直接挂网。督促指导有用药需求的定点医疗机构及时与药品企业签订协议，规范采购。各地医疗保障部门要根据新版目录的品种调整情况，及时调整医保信息系统，制定结算管理办法，做好政策衔接。定点医药机构要加强内部管理，严格执行药品流通、临床使用和医保支付等政策规范，确保谈判药品流程可追溯、质量安全有保证、使用合理规范。

（三）加强宣传培训，合理引导预期。各有关部门要建立健全与新闻媒体、患者等的沟通机制，加强政策宣传解读，及时回应社会关切，合理引导公众预期，积极营造各方面理解、支持、认可的良好舆论氛围。定期开展政策和业务培训，加强对定点医药机构和医务人员的指导，按规定积极妥善处理患者反映的诉求和问题。开展政策措施落地情况监测，做好应急预案，妥善处理政策执行过程中出现的问题，并及时向省医疗保障局和省卫生健康委报告。

                                                                                          黑龙江省医疗保障局    黑龙江省卫生健康委员会

2021年11月4日